醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢(qián)”。成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院以黨建引領(lǐng)、智慧監(jiān)管雙輪驅(qū)動(dòng)，創(chuàng)新開(kāi)展“醫(yī)保員體系建設(shè)”試點(diǎn)，探索構(gòu)建“16254”工作機(jī)制，形成“黨建、治理、廉潔”深度融合的醫(yī)?；鸨O(jiān)管新路徑，為守護(hù)群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，推動(dòng)“廉潔醫(yī)院”建設(shè)提供實(shí)踐樣本。
強(qiáng)化政治引領(lǐng)，構(gòu)建協(xié)同治理新格局。醫(yī)院黨委充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用，將黨建優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為醫(yī)保治理效能。創(chuàng)新建立黨委領(lǐng)導(dǎo)下的多學(xué)科協(xié)作(MDT)管理中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保管理、醫(yī)療質(zhì)量與廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控，梳理6項(xiàng)工作職能，暢通培訓(xùn)考核2條路徑，強(qiáng)化5個(gè)維度全程監(jiān)管，聚焦4項(xiàng)關(guān)鍵重點(diǎn)，形成黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)、臨床全員參與的工作格局，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管方向正確、執(zhí)行有力。
實(shí)施智能監(jiān)控，筑牢全程監(jiān)管新屏障。推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移，運(yùn)用信息技術(shù)構(gòu)建全流程智能化動(dòng)態(tài)監(jiān)管閉環(huán)。將超9000條的智能審核規(guī)則嵌入臨床診療路徑，實(shí)現(xiàn)診療行為“事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯”，有效規(guī)范操作程序。建立高風(fēng)險(xiǎn)行為動(dòng)態(tài)監(jiān)控模型，對(duì)“冒名就醫(yī)”“分解住院”等欺詐騙保行為精準(zhǔn)識(shí)別、實(shí)時(shí)攔截，有效守住基金安全底線。
深化數(shù)據(jù)賦能，打造智慧監(jiān)管新引擎。瞄準(zhǔn)數(shù)據(jù)壁壘與技術(shù)瓶頸，自主研發(fā)智能綜合監(jiān)管平臺(tái)，整合中醫(yī)“智能云”、DRG綜合評(píng)價(jià)管理等系統(tǒng)，貫通醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、電子病歷(EMR)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)診療醫(yī)保數(shù)據(jù)全鏈條實(shí)時(shí)分析。開(kāi)發(fā)配套移動(dòng)應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)保政策與監(jiān)管要求直達(dá)臨床一線。建立醫(yī)保規(guī)則與臨床大數(shù)據(jù)雙驅(qū)動(dòng)的動(dòng)態(tài)優(yōu)化機(jī)制，智能審核準(zhǔn)確率達(dá)98%，以科技創(chuàng)新提升監(jiān)管質(zhì)效。
聚焦融合提質(zhì)，釋放醫(yī)保改革新紅利。推動(dòng)“醫(yī)保員體系建設(shè)”與“廉潔醫(yī)院”建設(shè)有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮醫(yī)保員前哨探頭作用，深度參與DRG支付方式改革，協(xié)助合理控制醫(yī)療費(fèi)用。近三年“五降兩升”成效顯著，門(mén)診次均藥費(fèi)、住院次均藥費(fèi)等五項(xiàng)指標(biāo)同比下降，醫(yī)療服務(wù)收入和患者滿意率實(shí)現(xiàn)雙提升。累計(jì)獲得DRG改革激勵(lì)資金766.17萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)了基金安全、醫(yī)院發(fā)展、患者滿意。
（成都市直機(jī)關(guān)工委）